公式

同意・宣誓事項

まず、岡山県飲食店感染防止対策第三者認証事業の認証取得状況を回答してください。

以下の【A】または【B】の該当する○にチェックを入れてください。

• A 【A】岡山県飲食店感染防止対策第三者認証事業の「認証店」です　　→以下の（１）と（３）の□に、すべてチェックを入れてください。
• B 【B】岡山県飲食店感染防止対策第三者認証事業の「認証店」ではありません　　→以下の（２）と（３）の□に、すべてチェックを入れてください。

（１）※【A】の「認証店」の方の同意事項

• A_同意01 当店は、岡山県飲食店感染防止対策第三者認証事業の「認証店」であり、岡山県飲食店感染防止対策第三者認証制度実施要綱及び感染防止対策に係る認証の基準を遵守します。

（２）※【B】の「認証店」ではない方の同意事項

• B_同意01 当店は、日本標準産業分類（平成25 年10 月改訂） の中分類「76 飲食店」に分類される飲食店（主として客の求めに応じ調理した飲食料品をその場で飲食させる飲食店） であり、かつ、食品衛生法（昭和22 年法律第233 号） 第52 条（改正後にあっては第55条）に基づく「飲食店営業」又は「喫茶店営業」の許可を得ています。
• B_同意02 当店は、風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（昭和23 年法律第122 号） 第２条第４項に規定される「接待飲食等営業」及び同条第11 項に規定される「特定遊興飲食店営業」の許可を得た営業を行っていません。
• B_同意03 当店は、おかやまプレミアム付食事券の利用期間中に、県から新型インフルエンザ等対策特別措置法（平成24年法律第３１号）に基づく協力要請があった場合には、それに従います。
• B_同意04 当店は、「外食業の事業継続のためのガイドライン」（令和２年５月１４日、一般社団法人日本フードサービス協会、一般社団法人全国生活衛生同業組合中央会）に基づき、新型コロナウイルス感染防止対策に取り組みます。

（３）全申請者共通の同意・宣誓事項　※【A】【B】の別に関係なく、すべてチェックを入れてください。

• C_同意01 当店は、岡山県及びおかやまプレミアム付食事券事務局（以下「岡山県等」という。）が事前告知なしに行う訪問調査に協力します。
• C_同意02 当店が取り扱った食事券のデータ及び換金実績データは、岡山県等が登録店への確認なしに、警察、税務署等への提供を行うことに同意します。
• C_同意03 当店は、登録店としての遵守事項に係る不備について、岡山県等の指摘に適切に対応しない場合や本同意書の同意事項に違反や虚偽があった場合は、登録が抹消されること及び店名を公表されることに同意します。
• 全申請者01 当店および当店の利害関係者は、反社会勢力とは全く関係ありません。
• 全申請者02 登録審査の結果に異議申し立てはしません。
• 全申請者03 登録後は登録店のルールを順守し、利用実態の無い食事券の換金などの不正行為は行いません。

私は上記内容に同意・宣誓の上、おかやまプレミアム付食事券の登録店として申請します。

同意する ※

上記のすべてに必ずチェックを入れてください。同意・宣誓のないものは受付できません。

※は必須項目となっております。
●申請者からお預かりした個人情報は、審査・登録・事務連絡等、本事業の範囲でのみ利用させていただきます。

① 登録申請者の情報

店舗名※	店舗名
	フリガナ
所在地※	〒 -
第三者認証の取得	岡山県飲食店感染防止対策第三者認証事業の「認証店」です
業種※	食堂・レストラン 日本料理店 料亭 中華料理店 ラーメン店 焼肉店 西洋料理店 フランス料理店 イタリア料理店 スパゲティ店 朝鮮料理店 インド料理店 カレー料理店 エスニック料理店 無国籍料理店 そば・うどん店 すし店 大衆酒場 居酒屋 ダイニングバー ビアホール 喫茶店（店内調理を伴う） ハンバーガー店（店内飲食あり） お好み焼・焼きそば・たこ焼店（店内飲食あり） 甘味処（店内飲食あり） アイスクリーム店（店内飲食あり） サンドイッチ専門店（店内飲食あり） フライドチキン店（店内飲食あり） ドーナツ店（店内飲食あり） ドライブイン（店内飲食あり） その他（第三者認証店で上記の営業内容にあてはまらないもの） 日本標準産業分類の中分類76に分類される「飲食店」として主となる営業内容を一つ選んでください。
代表者名（役職）※	代表者名
	役職
	生年月日	正しい形式で入力して下さい（例）2000-10-01 半角数字、ハイフンを入れてご記入ください。例：2000年10月1日の場合 → 2000-10-01
担当者名（部署・役職）※	担当者名
	部署・役職
電話番号※	半角数字、ハイフン（-）を入れてご記入ください。例：086-222-0228
FAX番号	半角数字、ハイフン（-）を入れてご記入ください。例：086-222-0228
担当者E-mail※
担当者E-mail 確認※

② 営業許可証の情報

食品衛生法に基づく「営業許可証」に記載されている内容を正しく記入してください。

営業所所在地（岡山県は不要）※
氏名（法人名）※
屋号※
営業許可番号※	半角数字でご記入ください。
許可業種（許可証に記載のもの）※
営業の内容（許可証に記載のもの）※

③ 公式ホームページに掲載する登録店の情報

店名※
電話番号※	半角数字、ハイフン（-）を入れてご記入ください。例：086-222-0228
URL
所在地エリア（岡山県は不要）※	岡山市(北区) 岡山市(中区) 岡山市(東区) 岡山市(南区) 倉敷市 津山市 玉野市 笠岡市 井原市 総社市 高梁市 新見市 備前市 瀬戸内市 赤磐市 真庭市 美作市 浅口市 和気町 早島町 里庄町 矢掛町 新庄村 鏡野町 勝央町 奈義町 西粟倉村 久米南町 美咲町 吉備中央町 プルダウンで必ず選択してください。
所在地※	〒 - 番地・号は省略してください。例：「1番地2号」または「1番2号」→「1-2」 商業施設内のテナント等の場合は詳細を入力してください。例：〇〇〇〇モール（2F）
担当者（掲載しません）※

④ 食事券の換金時の入金口座

岡山県内主要金融機関の金融機関コードや支店コードはこちらでご確認ください。

入金口座情報※	預金種別	普通 　 当座 　 通常貯金（ゆうちょ）
	金融機関名
	金融機関コード
	支店名
	支店番号
	口座番号（半角数字）
	口座名義（カナのみ）	【口座名義を記入する際の注意点】 ●カタカナ小文字は大文字に置き換えてください。例：×ジャパンキッチン → ○ジヤパンキツチン ●中グロ[・]は使用できません。ピリオド[ . ]又は[スペース]に置き換えてください。例：×プレミアム・ ラーメン→ ○プレミアム　ラーメン ●個人名は、姓と名の間に[スペース]を空けてください。例：×オカヤマタロウ → ○オカヤマ　タロウ